医疗卫生体制改革认识十大误区

当前，我国医疗卫生改革进入关键时期。围绕我国近十多年医疗卫生体制变化的基本方向和路径选择，各方的争论甚多。在争论中也出现了种种认识上的误区。

　　误区之一：医疗卫生现状差罪在市场化。这种认识把医院收费这一现状简单地归结为市场化，只抓住了市场化过程中最表面的东西，没有充分理解市场化的深刻内涵。其实市场化更重要的内容在于打破垄断，实现充分的竞争，从而增加供给和降低价格。从现实情况看，我国医疗卫生行业没有任何市场化过度的症状，问题恰恰是国有医院垄断化、官僚化、行政化，在体制上排斥其它所有制医院进入，从而造成了医疗价格畸高。在这种情况下，批判市场化，会动摇医疗卫生市场化改革的大方向，会贻误改革。

　　误区之二：政府主导是改革大方向。这种观点认为我国医疗卫生体制应该回归到政府主导上来。其实我国目前的医疗卫生体制本身就是政府主导。90%以上的医院是公立医院，政府严严地把着医疗卫生行业的准入门槛，从医资格等都由政府相关部门严格认定。正是这些政府自己审批自己支持的医院，不少变成了怪物。还要强调政府主导吗？说政府应该强化责任是对的，但是不加分析地强化政府主导，最后往往会演变为政府简单地回收权力，其它情况基本不会有大变化。

　　误区之三：医院产权改革要停止。一些学者借国有企业产权改革说医院产权改革，认为一定不要进行公立医院的产权改革。其中一个直接的假设就是所有制与公益性挂钩，就是公立医院一定能够实现公益性，私人医院天然地没有公益性。现在我们的公立医院有公益性吗？一些慈善机构自行筹资办的许多医院倒还有些公益性。现在的财政正是支持不了这么多的公立医院才走到了让他们收费这个地步。现在我们的国内资金非常充裕，医疗行业进不去，股票市场不敢进，我们还不让他们进医院，只好投机到房地产上去了。不搞医院产权改革，等于自行关闭医疗资源优化的渠道，丧失改革大好机遇。

　　误区之四：医药分开是突破口。一些人把问题归结为以药养医，其实这是一个伪问题，计划经济时代也是医药不分，但是总的医疗价格并不贵。药和医之间的关系其实是两个行业之间的关系，如果有透明的市场，这完全是两个行业谈判的事情。仅仅从医药分开来考虑，是头疼医头、脚疼医脚。医院是公有的，但是财政支持不够，养不起，自然会想到用药来养。因此这个问题只是医疗卫生体制不合理的结果，而不是原因。关键是医院的合理经费来源不解决，垄断地位不打破，这一进程就会受到医院的阻挠。

　　误区之五：医风医德是主要问题。现在，大家对医生的怨气很大，但责任都在他们身上吗？现行的体制使他们得不到应该得到的收入，对许多医生说，他们在公立医院的工资比电梯工多不了多少。因此，不能简单地从道德上考虑问题，如果我们的制度设计，都将医生作为治病救人的无私英雄，恰恰是我们不尊重这个行业的劳动，最后反而会使这个行业的道德的低下成为常态。如果我们真的关爱生命，就要真正承认医生劳动的价值。

　　误区之六：医疗服务过程是公共产品或准公共产品。持这种观点的专家往往说医生天然地垄断了医疗信息，病人自然任人宰割。所以，医疗服务市场往往竞争不充分，也就是市场失灵非常严重，应当由政府来严格控制把关，统一定价，并把这作为反对医疗市场化的理由。其实这个说法忽视了一个常识，就是任何市场都具备这个特征，没有信息完全对称的市场。既然病人无法辨医生的好坏，没有生病的政府部门就能够分辨清楚？如果由政府统一管制和定价的话，好的医生坏的医生一起吃大锅饭，以后谁还愿意提高医疗服务水平？这反而会造成坏医生“驱逐”好医生。因此，在医疗服务环节上必须引入竞争机制。

　　误区之七：强化医院公益性是政府的主要职责。从经济学上来看，医院和医疗服务本身是竞争性产品，具有排他性和竞争性，没有钱他不给你治病，优先给出钱多的人治病本身就说明了这一点。那么为什么有公益性这种说法？就是政府如果从道德的角度想让他们变成公益性的，政府就要支付补偿给他们。如果社会上一些人自愿做公益性的，作为志愿者当然可以。其实，真正的公共产品是公共卫生和医疗保障，把医疗卫生环境搞好了，治疗好一个传染病患者，大家都受益。医疗保障网络多参加一个人，这个体系就越有保障，运行就越好。政府真正应该下工夫的是这两部分，把钱花在这些地方就能够“四两拨千斤”。

　　误区之八：政府要集中给公立医院输血。我认为，现在恰恰是应该给现有的公立医院彻底“断奶”，把财政资金用在覆盖全社会的医疗保险网和公共卫生体系建设上。与此同时，引入民资、外资建设和改造社区医院，不允许民资外资进入公立医院。我们当前的医疗改革不能不考虑多数都是公立医院的现实。若给这些医院继续输血，在财政上是不可行的。把财政拖垮，最终也解决不了问题。如果选择给少数几个输血，不仅不公平，而且也会继续扭曲医疗资源配置，因此，还不如让它们都面临预算硬约束，准备接受竞争。尤其是城市公立的大医院，如此多的先进设备和人才都集中在这里。无论是财政还是其它资金进入，都会把他们搞成庞然大物，谁也跟他们竞争不了。这样价格就不可能下降，供给也很难增加。

　　误区之九：政府必须成为公共产品的生产者和建设者。现在我们有一个很大的误区，就是政府包揽公共产品的生产，所以亲自建设医院，亲自抓管理。花了很多钱，建设了很多医院，管不好，也管不了，生了孩子却养不起。看到老百姓看不起病就自己开店，这事实上是最原始和落后的想法。由于我们目前正处于全面建设小康社会的关键阶段。老百姓的医疗需求在大幅度攀升，政府的一些财政资金连原有的公立医院都保证不了，何谈进一步建设新的医院？

　　误区之十：公立医院改革是重点。我们原来的一个弊端就是把80%的公共卫生资源用在了城市，而城市又有80%的资源用在了2%的大医院。现在这些医院基本上都有按照富人的标准设计，具备了很强的赢利能力，推倒重来变成公益性医院成本太高。最关键的问题是政府要集中精力搞好公共卫生和医疗保险，同时引导民间资本和国外资本进入农村或者城市社区医院，实现这些小医院的整合和重组。让他们有能力跟原有的大医院竞争。不仅要放开门槛，还要给各种优惠政策。这些医院距离消费者最近，这些医院办好，既符合经济原则，也符合患者的就近便利原则。这是新的医院竞争优势所在，这样可以矫正原来医疗资源配置的失误。（作者单位：中国[海南]改革发展研究院）